Wenn im Laufe der Erkrankung die Nierenfunktion unter die Marke einer eGFR von 10 ml/min (10%) absinkt, besteht die Gefahr, dass auf Grund zunehmender Anreicherung von Stoffwechselschlacken der Körper lebenswichtige Funktionen nicht mehr aufrechterhalten kann und Symptome einer Harnvergiftung zeigt.
Es besteht die Notwendigkeit die Nierenfunktion zu ersetzen. Eine alleinige medikamentöse Behandlung reicht dann zum Überleben nicht mehr aus. Es ist ein Nierenersatzverfahren notwendig.
Der Zeitpunkt, wann die Nierenersatztherapie beginnen muss, kann nicht ausschließlich an der Höhe des GFR Wertes festgemacht werden. Hier muss immer die Gesamtsituation des Patienten, die bestehenden Symptomatik und die medikamentöse Beeinflussbarkeit stehen.
Lebensbedrohliche Zustände mit Luftnot, Wassereinlagerungen in der Lunge, Herzschwäche, bedrohliche Störungen des Säure-Basenhaushaltes oder der Blutsalze (insbesondere erhöhtes Kalium) können mitunter zur notfallmäßigen Dialyse zwingen.
Methoden der Nierenersatzbehandlung
Hämodialyse („Blutwäsche“)
Das Blut wird aus dem Körper durch eine Dialysemaschine über eine Filterkartusche geleitet und gereinigt. Anschließend bekommt der Patient das Blut wieder zurückgeführt. Das Dialysegerät kann so ca. 300 ml/min Blut reinigen. Die Behandlung wird 3x pro Woche über eine Dauer von mindestens 4h durchgeführt, um eine ausreichende Entgiftung zu bewirken. Dazu kommt der Patient in der Regel in die Dialysepraxis.
In Einzelfällen kann die Behandlung auch durch den Patienten zuhause durchgeführt werden. Dazu muss ein ausgeprägtes technisches Verständnis für die komplexe Maschinerie vorhanden sein und eine 2. Person für Shuntpunktion und Hilfe im Notfall zur Verfügung stehen. Vorab muss die aufwändige Wasseraufbereitung in der Wohnung installiert sein.
Um dem Körper die erforderliche Menge an Blut für die Dialysemaschine entnehmen zu können, benötigt man entweder einen Dialysekatheter (Anlage am Hals) oder einen Dialyseshunt. Die beste Option stellt der Shunt dar. Es handelt sich dabei um eine Gefäßoperation, in der ein gut zugängliches oberflächliches Blutgefäß an eine Schlagader (Arterie) in der Tiefe angeschlossen wird. Dies führt dazu, dass über diesen Kurzschluss (engl. „Shunt“) deutlich mehr Blut fließt und mittels Punktion zweier Nadeln die Dialysemaschine angeschlossen werden kann. Meistens kann die Operation im Bereich des Handgelenkes erfolgen, manchmal muss der Anschluss wegen dünner Gefäße im Ellbeugenbereich erfolgen.
Der Shunt muss nach operativer Anlage noch mindestens 6 Wochen „reifen“ um punktiert werden zu können. Die Gefäßwände müssen dicker werden und sich an den hohen Blutfluss anpassen. Es empfiehlt sich also bei drohender Dialysepflichtigkeit bereits vorab für einen funktionstüchtigen Shunt zu sorgen.
Der Dialysekatheter eignet sich vor allem für dringliche Fälle oder als Überbrückung, weil er nach Anlage sofort eingesetzt werden kann. Allerdings bietet er wegen des körperfremden Materials häufiger Infektionen und Laufstörungen durch Blutgerinnsel. Als Dauerlösung sollte der Katheter möglichst vermieden werden.
Vorteile der Methode:
Nachteile:
Peritonealdialyse („Bauchfelldialyse“)
Der Bauchraum ist mit einer sehr dünnen und sehr gut durchbluteten Haut ausgekleidet. Füllt man hier regelmäßig sterile Dialyseflüssigkeit über einen Schlauch („Peritonealkatheter“) ein, treten die Giftstoffe aus dem Blut in diese Flüssigkeit über. Das Blut wird damit gereinigt. Die Flüssigkeit ist nach einiger Zeit gesättigt und muss ausgetauscht werden. Dieser Austausch erfolgt 3-4-mal am Tag per Hand (CAPD) oder je nach Eignung des Patienten durch eine Maschine automatisch über Nacht (APD/Cyclertherapie).
Der Vorteil besteht darin, dass der Patient die Therapie zuhause selber durchführen kann. Es handelt sich um eine Heimtherapie. Wichtig ist eine gute Schulung, um ein absolut steriles Arbeiten zu erlernen. Die Hauptgefahr besteht in einer Infektion des Bauchraumes durch unsachgemäßes und unsteriles Wechseln der Dialyseflüssigkeit.
Die beiden Verfahren sind in den ersten Jahren als gleichwertig zu betrachten. Hier darf der Patient sein Verfahren wählen. Wenn er geistig und körperlich (keine Voroperationen im Bauchbereich) in der Lage ist, die Beutelwechsel sicher durchzuführen und die häusliche Umgebung es zulässt (Lagerkapazität, hygienische Verhältnisse, Wechselräume, Haustiere…), kann er vom größeren Freiheitsgrad der Heimbehandlung profitieren.
Die Peritonealdialyse hat sogar den Vorteil, dass die Menge der eigenen Urinproduktion länger erhalten bleibt. Damit sind auch hier geringere Einschränkungen der Lebensqualität gegeben. Allerdings unterliegt das Bauchfell dem Reiz der Dialyseflüssigkeit und zeigt Veränderungen, die nach Jahren der Behandlung zu einem Effektivitätsverlust führen können. Dann muss zur Hämodialyse gewechselt werden. Die Zeitdauer bis zum Versagen der Peritonealdialyse ist sehr individuell, meistens kann aber eine Behandlungsdauer von 6-8 Jahren erreicht werden.
Die Vorteile der Methode:
Die Nachteile:
Nierentransplantation
Die eleganteste Methode das Nierenversagen zu beseitigen, besteht in der Transplantation einer neuen und besser funktionierenden Niere. Dies kann durch Lebendspende von einer nahestehenden oder verwandten Person erfolgen oder durch Transplantation der Niere eines verstorbenen (hirntoten) Patienten geschehen. Die Rahmenbedingungen sind im deutschen Transplantationsgesetzt festgelegt. Wer welches Organ erhält, wird streng kontrolliert. Der Auswahl sind enge Grenzen gesetzt, um Missbrauch zu verhindern. Deutschland ist an das System EUROTRANSPLANT angeschlossen, welches nach diesen Regeln die Zuordnung der Leichennieren organisiert.
Um die Abstoßung des fremden Organs zu verhindern, muss der Patient bislang noch lebenslang immununterdrückende Medikamente (Immunsuppressiva) einnehmen. Wenn alles normal läuft, kann der Patient nach Transplantation wieder fast wie ein gesunder Mensch leben. Es bedarf allerdings einer verlässlichen Therapietreue und der Bereitschaft sich einer aufwändigen Vorbereitung und regelmäßigen Nachsorge zu unterziehen. Vor der Transplantation müssen viele Untersuchungen absolviert werden, um zu gewährleisten, dass die Operation sicher durchführbar ist. Es muss sichergestellt werden, dass alle möglichen Infekt- und Komplikationsquellen, die sich unter immunsuppressiver Behandlung verschlechtern könnten, vorher gefunden und beseitigt werden. Dennoch besteht ein relevantes Risiko, dass vor allem in den ersten 6-12 Monaten nach der Transplantation Infektionen gehäuft auftreten oder das Organ trotz aller Maßnahmen abgestoßen wird.